一、前言

 

随着各上市险企陆续披露上半年保费数据，保险行业在2023年间的回暖已成明显之势。根据国家金融监督管理总局发布的数据显示，2023年6月全国保费收入月度累计达3.2万亿元，同比增长12.5%。然而，保险行业回暖的背后亦潜藏乌云，据普华永道会计师事务所统计数据显示，2023年二季度原银保监会、金融监管总局及其派出机构共公布594张监管处罚的罚单，涉及125家保险机构，罚单总金额为7,627万元，罚款金额与罚单数量同比上升，环比下降。[1]保险机构最易触及监管机构处罚的“雷区”有哪些，各机构的违法违规行为为何屡罚不止，本文将以这些问题为出发点进行分析，并进一步探讨保险机构的合规建设路径。

 

二、数据真实性问题

 

在银保监会的处罚案例中，保险机构的数据真实性问题主要包括保险机构通过虚增业务、虚列费用导致业务和财务数据不真实等情况。

 

相关法规：《中华人民共和国保险法》第八十六条：“保险公司的偿付能力报告、财务会计报告、精算报告、合规报告及其他有关报告、报表、文件和资料必须如实记录保险业务事项，不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。”

 

案例一：虚列业务及管理费、手续费及佣金、间接理赔费用等科目用于支付车险手续费等市场费用

2018年9月至2020年8月，某保险公司在车险业务经营过程中未采取有效措施管控车险业务费用，多家分支机构通过业务及管理费、手续费及佣金、间接理赔费用等科目共列支20.11亿元，用于支付车险手续费等市场费用。上述违法违规行为，违反了《保险法》第八十六条的规定，根据该法第一百七十条和第一百七十一条，银保监会对该保险公司罚款50万元，对直接负责的主管人员（车辆保险部总经理助理（牵头）、财务会计部总经理）警告并分别罚款10万元。（银保监罚决字〔2023〕27号）

 

案例二：虚挂中介机构代理业务套取手续费用于支付中介机构其他服务费用

2018年6月，某保险公司北京市分公司参与某单位采购保险产品服务的公开招标并中标。但是2018年6月至2020年9月，该公司将上述参与公开招标获取的保险业务在核心业务系统中记录为中介机构代理业务，共计保单18份，涉及保费7884.53万元，列支手续费1473.6万元用于支付中介机构其他服务费用。上述违法违规行为，违反了《保险法》第八十六条的规定，根据该法第一百七十条和第一百七十一条，对该公司罚款50万元，对直接负责的主管人员（分管公司团险业务的总经理助理、副总经理）警告并罚款10万元。（银保监罚决字〔2022〕40号）

 

案例三：将线下业务虚报为网络销售业务

某人寿公司在2017年3月20日至3月30日期间通过线下填写投保单、线下收缴保费、业务管理部手工录单的方式销售“XXX终身寿险（投资连结型）”，涉及保费20,097.3万元。上述业务未通过自营网络平台销售，也未通过第三方网络平台销售，但公司在业务投保单上“业务销售渠道”记载为“网销”，“代理人姓名”记载为“网络销售”，“代理人代码”记载为“XXXXXXX”（江苏分公司的虚拟销售代码）。2017年4月11日，该人寿公司向原保监会上报“2017年3月寿险公司互联网保险统计表”，将上述业务记载为“自营网络平台-保险公司”。上述行为违反《保险法》第八十六条的规定；根据该法第一百七十条，对该人寿公司罚款30万元；根据该法第一百七十一条，对直接负责的主管人员（负责公司网销业务的新渠道部副总经理）警告并罚款5万元。（银保监罚决字〔2020〕52号）

 

案例四：将实际不承担保险责任的保险经办业务基金记入保费收入

某养老保险公司XX中心支公司（以下简称XX中支）自2019年7月1日起，承办XX市社会保险基金管理中心的XX市长期护理保险服务业务。业务模式为：XX市社会保险基金管理中心按合同约定的比例将长期护理保险基金按季划拨给XX中支。XX中支提供经办服务并按约定标准列支经办费用，不承担长期护理保险基金亏损，运行的长期护理保险基金当年有结余的，在年度结算次月全额返回。

 

在业务模式没有变化的情况下，该养老保险公司省分公司经请示总公司，从2019年第四季度起要求XX中支将此业务改用“XX团体护理保险”承保。2019年第四季度至2020年8月，XX中支将XX市社会保险基金管理中心划拨的4037.3万元长期护理保险基金计入保费收入，其中2019年1459.37万元，2020年2577.93万元。

 

上述违法违规行为，违反了《保险法》第八十六条的规定，根据该法第一百七十条和第一百七十一条，对该养老保险总公司罚款25万元，对省分公司罚款35万元；对总公司团险管理部总经理警告并罚款3万元，对签批同意违规业务方案的总公司团险业务部副总经理（部门总经理级）警告并罚款3万元，对省分公司团险管理部助理总经理（主持工作）警告并罚款7万元。（银保监罚决字〔2022〕39号）

 

观点与建议：虚增业务、虚列费用套取费用后，无论是作为个人用途还是用于公司经营管理过程中产生的其他费用，都会造成保险公司有关保险业务事项记载的失实，违反《保险法》第86条的规定。保险机构应根据《保险法》第170条的规定承担法律责任，直接负责的主管人员和其他直接责任人员也应按照《保险法》第171条的规定承担法律责任。

 

通过观察上述列举的几个案例以及本文作者检索到的原银保监会对数据不真实行为进行处罚的其他案例，可以注意到保险机构的数据失实问题在许多情形下与保险总公司对其各个分支机构的管理存在联系：或是未采取有效措施管控业务费用，或是将保费规模作为对分公司的考核要求之一，或是规定与实际情况相脱节的费用比例等等。上述行为都有可能使得分支机构“铤而走险”，在数据上弄虚作假。因此，可以更多地从保险总公司对分支机构的业绩考核、财务费用等管理制度方面研究如何促进保险机构在数据、财务方面的合规性，具体而言可以从以下几个方面着手：

（1）优化对分支机构的考核指标

原银保监会曾在2020年《关于规范车险市场秩序有关意见的通知》中要求各财险公司要及时调整优化对分支机构的考核指标，提高合规指标和质量效益指标的考核权重，防止脱离市场实际盲目追求保费增速和市场份额，从源头遏制基层机构的违法违规冲动和压力。保险公司要在观念上从重视规模转变为重视效益，从实际出发，并以此为指导设计对分支机构的考核指标，才能从根本上减少分支机构和人员在财务操作上的违法违规行为。此外，在考核指标中应加强业务数据真实性权重，甚至可就数据失实问题实行一票否决制度。

 

（2）实行弹性费用控制政策

原保监会《保险公司费用分摊指引》第19条规定：“总公司应当加强对各级分支机构的管理，确保各级分支机构按照总公司统一制定的费用分摊办法准确认定、分摊费用。”在实际情况中，保险总公司不仅对费用分摊办法进行统一规定，为了有计划地控制分支机构的费用支出，总公司还对其下拨给分支机构的费用规定了一定的支出比例。而过于刚性的费用支出比例规定不一定能适应变化的市场情况，还可能造成分支机构为符合总公司比例规定而人为改造数据的情形。在这一点上，保险总公司在制定费用政策时可设定更具弹性的费用支出比例：包括缩短预算周期、及时根据最新经营指标对比例进行调整、根据费用政策的执行情况进行动态管理等等。

 

（3）加强财务业务数据管理

原银保监会2020年发布的《中国银保监会关于开展银行业保险业市场乱象整治“回头看”工作的通知》中将保险机构偿付能力数据不真实、财务数据不真实、会计信息偏离经济实质和风险实质等现象列为非银行机构市场乱象整治“回头看”的工作要点重点。在监管要求的指引下，保险机构内部对于财务业务数据的管理不容忽视。在这一层面上，保险总公司可通过信息化手段对分支机构的财务数据进行远程线上管理，严格执行财务会计相关法规与制度，确保财务数据生成过程符合信息报告要求，在管理过程中发现疑似异常数据和业务的，应当进行核实和处理，完善并落实内部问责机制。

 

三、销售环节合规问题

 

在《保险法》第116条、第131条对保险机构及其工作人员列出的禁止性事项中，一些违法违规行为常常出现在销售环节，如保险公司、保险代理人、保险经纪人以及这些机构的工作人员通过欺骗、夸大或隐瞒事实、不履行如实告知义务、给予保险合同以外的其他利益的方式向消费者销售保险等等。

 

相关法规：《中华人民共和国保险法》第一百一十六条：“第一百一十六条保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：

（一）欺骗投保人、被保险人或者受益人；

（二）对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况；

（三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；

（四）给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益；

（五）拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；

 （六）故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔，骗取保险金或者牟取其他不正当利益；

（七）挪用、截留、侵占保险费；

（八）委托未取得合法资格的机构从事保险销售活动；

（九）利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益；

（十）利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构，从事以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动；

（十一）以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉，或者以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序；

（十二）泄露在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密；

（十三） 违反法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他行为。”

 

案例五：夸大保险责任等销售误导行为

2019年至2020年3月底，三家信用卡管理中心在代理某人寿保险有限公司的保险销售外呼业务中，存在夸大保险责任等销售误导行为，涉及业务分别为10笔、13笔、8笔，保费共计9.79万元，上述行为违反了《中华人民共和国保险法》第一百三十一条的规定。根据该法第一百六十五条，银保监会对该三家信用卡中心分别罚款10万元。（银保监罚决字〔2022〕3号、5号、6号）

 

此外，该人寿保险有限公司多家自建电销中心外呼业务存在保险责任表述不清晰、夸大保险责任等误导消费者的行为，共涉及业务166笔，保费57.62万元。上述行为违反了《中华人民共和国保险法》第一百一十六条。根据该法第一百六十一条，对该人寿保险总公司罚款30万元，对其八家自建电销中心罚款共计61万元，对各责任人员予以警告并罚款共计27万元。（银保监罚决字〔2022〕4号）

 

案例六：变相销售已“停售”产品

某人寿XX中支在XX市本部2020年四季度产说会中存在以某保险产品自2020年12月12日起只卖3天为由的宣传行为，但经查上述产品至2022年4月25日仍未停售。该人寿保险公司XX中支存在以保险产品即将停售为由进行宣传销售，但实际未停售，欺骗投保人的违法行为。上述以保险产品即将停售为由进行宣传销售，但实际未停售，欺骗投保人的行为违反了《中华人民共和国保险法》第一百一十六条第一项规定，属于在产品说明会上欺骗投保人的违法行为，依据《中华人民共和国保险法》第一百六十一条，对XX中支予以罚款6万元；根据《中华人民共和国保险法》第一百七十一条，对直接负责的主管人员（总经理助理）予以警告并罚款1万元。（聊银保监罚决字〔2022〕50号）

 

案例七：给予保险合同以外的利益

2017年至2019年8月，某人寿保险公司向部分客户提供海外（境外）体检服务，体检相关费用包含往返机票、住宿、自由行和餐饮等，属于向投保人、被保险人、受益人提供保险合同约定以外的其他利益。期间，银保渠道参加日本体检的客户70名，涉及保单86件，体检费用271.69万元；参加台湾体检的客户2名，涉及保单2件，体检费用5.96万元。个险营销渠道参加台湾体检的客户5名，涉及保单10件，体检费用15.4万元；参加日本体检的客户2名，涉及保单3件，体检费用6.05万元。上述向投保客户提供海外（境外）体检项目行为，违反了《中华人民共和国保险法》第一百一十六条的规定，根据该法第一百六十一条的规定，对该人寿保险公司罚款30万元；根据该法第一百七十一条的规定，对直接负责的主管人员（银保业务部负责人、客户市场部负责人）警告并分别罚款10万元。（银保监罚决字〔2022〕1号）

 

观点与建议：保险销售环节直接关系到消费者的切身利益，在实践中，不乏保险销售人员为了提高业绩对消费者穷追不舍甚至通过欺骗、隐瞒事实等手段售卖保险产品的情形。原银保监会在2022年面向消费者出台了《关于防范银行保险渠道产品销售误导的风险提示》，提示广大消费者谨防保险销售人员通过套路营销、诱导消费、强制搭售等方式诱导消费者购买保险产品。而就诱导行为五花八门、新型套路层出不穷的销售环节而言，仅靠消费者拥有一双“慧眼”远远不够，更重要的是通过加强监管对保险机构的保险销售业务活动形成约束。

 

监管机关就保险机构违法违规行为频出的消费环节陆续出台了多项监管规则，如《保险销售行为可回溯管理暂行办法》要求保险机构及其工作人员严格执行“双录”，通过录音、录像等技术手段采集视听资料、电子数据等方式，记录和保存保险销售过程，从源头上治理销售误导，维护保险消费者合法权益。除此之外，还可以通过以下方式在销售环节促进保险机构的合规建设：

（1）形成销售行为回溯追责制度

保险机构可围绕严格执行《保险销售行为可回溯管理暂行办法》等法律法规，就销售行为的真实记录、向上备案、妥善保存、回溯追责、分析总结等环节形成完整、完善的制度体系，做到保险销售行为有迹可循，有据可依，有责可追。

 

（2）加强对销售人员的培训管理

保险机构首先要严格准入制度，杜绝没有取得相关资质、缺乏执业道德的人员从事保险销售工作；其次，在销售人员的日常管理上，应制定具有可操作性的实用标准办事规程，促进销售行为规范化，建立消费者权益保护内部培训机制，对从业人员开展消费者权益保护培训，提升培训效能，强化的员工消费者权益保护意识，将消费者权益保护内部考核纳入综合绩效考核体系；此外，还可通过畅通消费者评价、投诉、举报通道的方式及时发现消费环节中的违规行为并进行整改，对相关人员做好教育、追责工作。

 

（3）做好侵害消费者权益的矛盾纠纷化解工作

2023年3月1日正式施行的《银行保险机构消费者权益保护管理办法》全面覆盖银行保险机构消费者包括知情权、自主选择权、公平交易权、财产安全权、依法求偿权、受教育权、受尊重权、信息安全权等在内的八项权利，同时规定：“银行保险机构应当健全矛盾纠纷多元化解配套机制，积极主动与消费者协商解决矛盾纠纷，在协商不成的情况下，通过调解、仲裁、诉讼等方式促进矛盾纠纷化解。”保险销售环节直接关系到消费者的切身利益，消费者维权过程中若出现求告无门、费时耗力等现象不仅不利于保险机构塑造良好的企业形象，更是对公众利益的漠视与二次侵害。因此，保险机构在与消费者相关的纠纷处理中应承担起企业的社会责任，依法依规积极促进矛盾化解。

 

四、内控管理问题

 

保险机构在内控管理方面易触碰的“雷区”主要可从保险业务经营、保险资金运用、以及市场准入三个方面来分析：

1.保险业务经营类

保险公司应当严格按照《保险法》《保险公司管理规定》等相关法律法规组织经营保险业务。在这一方面，保险机构主要存在的问题有跨区经营车险业务、利用保险业务为个人谋取不正当经营、“双录”执行不到位、保险产品异化等。

 

案例八：违规跨区域经营车险业务

相关法规：《保险公司管理规定》第四十一条：“保险公司的分支机构不得跨省、自治区、直辖市经营保险业务，本规定第四十二条规定的情形和中国保监会另有规定的除外。”

2019年1月至12月，某财险南京分公司承保了14辆省外号牌的机动车交通事故责任强制保险业务，保费合计11016元。上述业务存在车主住址在江苏省外、车辆无本地使用证明的情况。该公司上述14笔业务的违法所得为10392.49元。上述违规跨区域经营车险业务的行为违反了《保险公司管理规定》第四十一条的规定，根据《保险公司管理规定》第六十九条，对该公司给予警告，处3万元罚款。（苏银保监罚决字〔2021〕6号）

 

案例九：未按车辆实际使用性质承保商业车险

相关法规：《中华人民共和国保险法》第一百三十五条：“关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报国务院保险监督管理机构批准。国务院保险监督管理机构审批时，应当遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则。其他保险险种的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构备案。

 

保险条款和保险费率审批、备案的具体办法，由国务院保险监督管理机构依照前款规定制定。”

 

2018年1月至8月，某财险深圳分公司将营业车辆按照非营业车辆性质承保商业车险，共涉及1,363笔商业车险保单，保费合计252.79万元。上述行为违反《保险法》第一百三十五条的规定，根据该法第一百七十条，对该财险深圳分公司罚款50万元；根据该法第一百七十一条，对直接负责人员（分管承保条线业务，且涉案业务均由其维护）警告并罚款10万元。（银保监罚决字〔2020〕57号）

 

某财险2017年至2018年6月承保的车险业务中，按非营业车辆性质承保营业车辆商业保险的业务共计1234笔，涉及商业险保费482万元。上述行为违反了《保险法》第一百三十五条的规定，根据该法第一百七十条，对该财险公司罚款50万元；根据该法第一百七十一条，对直接责任人员（车险部负责人）警告并罚款10万元。（银保监罚决字〔2020〕58号）

 

案例十：利用开展保险业务为其他个人谋取不正当利益

相关法规：《中华人民共和国保险法》第一百一十六条：“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：……（九）利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益；……”

 

2019年2月至2019年6月，某人寿保险济宁中心支公司银保部经理谭某委托孔某等5人办理银保渠道相关业务，谭某通过其个人建设银行账户支付孔某等5人相关服务费用累计10.29万元，孔某等5人未与该公司签订代理合同或劳动合同，该公司未对上述5人办理执业登记。上述行为违反了《中华人民共和国保险法》第一百一十六条第九项的规定，根据《中华人民共和国保险法》第一百六十一条，对该中心支公司罚款10万元；根据《中华人民共和国保险法》第一百七十一条，对直接负责的主管人员（总经理）警告并处罚款2万元。（济银保监罚决字〔2022〕4号）

 

案例十一：“双录”执行不到位

相关法规：《保险销售行为可回溯管理暂行办法》第七条：“在实施现场同步录音录像过程中，录制内容至少包含以下销售过程关键环节：

（一）保险销售从业人员出示有效身份证明；

……

保险销售从业人员销售以死亡为给付条件保险产品的，录制内容应包括被保险人同意投保人为其订立保险合同并认可合同内容；销售人身保险新型产品的，还应包括保险销售从业人员出示产品说明书、投保人抄录投保单风险提示语句等。”

 

 《保险销售行为可回溯管理暂行办法》第八条：“保险销售行为现场同步录音录像应符合相关业务规范要求，视听资料应真实、完整、连续，能清晰辨识人员面部特征、交谈内容以及相关证件、文件和签名，录制后不得进行任何形式的剪辑。”

 

《保险销售行为可回溯管理暂行办法》第十条：“保险公司应建立视听资料质检体系，制定质检制度，建立质检信息系统，配备与销售人员岗位分离的质检人员，对成交件视听资料按不低于30%的比例在犹豫期内全程质检。其中，对符合本办法第六条第二项规定的保险业务视听资料应实现100%质检。

 

保险公司在质检中发现视听资料不符合本办法要求的，应当自发现问题之日起15个工作日内整改。

 

 银行类保险兼业代理机构自存视听资料、且未向保险公司提供视听资料的，应依照上述要求建立视听资料质检体系，自行开展质检，并将质检结果及时反馈至承保保险公司。

 

中国保监会对保险电话销售业务质检另有规定的，从其规定。”

 

a.双录未完整或未准确记录销售过程关键环节

某银行沈阳分行于2020年1月-2021年4月期间通过柜台渠道销售保险产品117笔，保险销售录音录像中存在以下情况：一是保险销售从业人员的身份证明、投保相关文件资料名称及投保人的签名等内容未在录像中清晰可辨，涉及115笔；二是保险销售从业人员未向投保人宣读免除保险人责任条款，涉及68笔；三是保险销售从业人员未提醒投保人如实填写投保信息及不如实填写的后果，涉及107笔；四是保险销售从业人员出现“存单”“存款”“本金”“保本”“返还”等字样，涉及4笔。

 

b. 双录质检结果未按规定反馈至承保保险公司

2020年，该分行保险销售录音录像624份，自行抽查质检399份，保险公司接收质检结果159份。2021年1月至4月间，该分行保险销售录音录像215份，自行抽查质检119份，保险公司接收质检结果18份。

 

上述行为违反了《保险销售行为可回溯管理暂行办法》第七条、第八条及第十条，《商业银行代理保险业务管理办法》第四十八条、第六十五条，《中华人民共和国银行业监督管理法》第二十一条的规定。鉴于该分行在现场检查发现问题后，对涉及双录未完整或未准确记录销售过程关键环节的保单投保人进行及时补录，并将未按规定反馈的保险质检报告全部反馈给保险公司，下发《关于明确保险双录质检要求的通知》进一步明确双录质检以及与承保保险公司的交接流程，基于以上该分行主动消除或者减轻违法行为危害后果的行为，按照《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，应当从轻或者减轻处罚。根据《中华人民共和国银行业监督管理法》第四十八条第（二）项规定，予以警告处罚。（辽银保监罚决〔2022〕62号）

 

案例十二：保险产品异化

2022年8月5日，原银保监会财险部发布《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》：“……部分公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作过程中，用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。并且在实际业务承保中，公司通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短，且公司未参与掌握核心风险管理环节业务持续亏损……在上述业务中，公司通过与有关机构合作，使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，使保险或然事件成为必然事件，主要存在以下问题和风险：一是公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理，且无法通过重大风险测试。二是公司风险管控缺失前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用……”

 

观点与建议：保险业务经营是保险机构运行经营的核心与保险资金来源的主渠道，鉴于保险业务与保险机构的特殊性，保险事业的健康发展关系到社会经济秩序和社会公共利益，若保险业务的开展沦为个人牟利的工具、异化到脱离保险实质甚至损害社会公共利益，那么保险抵御风险、提供保障的意义便不能真正发挥，保险行业的健康发展也就无从谈起。规范开展保险业务是包括保险公司在内的各保险机构在合规治理中不可忽视的核心环节。保险公司开展业务，尤其是涉及创新型保险产品时须依法如实向监管机构做好审批、备案工作。除此之外，在保险机构内部也应有完善、严格的把控制度，从产品开发阶段起就保证其始终在合法合规的轨道上运行。

 

（1）全面执行“负面清单”制度

年初，原银保监会发布了《人身保险产品“负面清单”（2023版）》。自原银保监会2018年5月发布《关于组织开展人身保险产品专项核查清理工作的通知》列出52条人身保险产品开发设计负面清单起，该负面清单的条数逐年增加，目前已总计有90条，人身险产品“负面清单”已成为人身险公司产品开发设计和条款审核的重要判断尺度。将负面清单机制嵌入公司业务管理工作中，已成为一些保险机构提升内控管理水平的有效举措。

 

（2）严格进行保险新产品合规性把控

2022年原银保监会财险部《关于进一步加强和改进合规管理工作的通知》提到：“……各公司要加强涉众型保险产品评估及合规审查，加强关键信息披露，防止以金融创新为名损害消费者合法权益。”异化的保险“创新”产品假借保险产品之名，本身就欠缺对消费者知情权的考量，也会给保险机构带来潜在运营和声誉风险，影响业务发展的健康、可持续性。因此，保险产品的设计应严格符合开发要求，加强评估及合规审查与关键信息披露，以合规的保险产品创新促进公司乃至行业的高质量发展。

 

（3）及时进行设备技术更新维护

在加强制度管理的同时，针对案例十一中出现的“双录”执行不到位的问题，保险机构还可在业务相关设备技术上及时更新维护以提高工作效率，避免因严格执行规定影响业务办理效率或为追求效率而忽视业务开展合规性的矛盾发生。

 

2.保险资金运用类

《中华人民共和国保险法》第一百零六条：“保险公司的资金运用必须稳健，遵循安全性原则。

保险公司的资金运用限于下列形式：

（一）银行存款；

（二）买卖债券、股票、证券投资基金份额等有价证券；

（三）投资不动产；

（四）国务院规定的其他资金运用形式。

保险公司资金运用的具体管理办法，由国务院保险监督管理机构依照前两款的规定制定。”

 

案例十三：违规运用保险资金

a.项目子公司融资借款超过监管比例规定

2017年5月至9月，某人寿保险公司向XX地产股份有限公司收购XX房地产开发有限公司、XX投资有限公司、XX置业有限公司、XX投资有限公司四个项目子公司100%的股权，并约定由该人寿保险公司向项目子公司提供股东借款。四个项目预计投资总额分别为7.84亿元、8.59亿元、7.01亿元和8.82亿元，截至2019年6月30日项目实际融资借款金额合计分别为4.32亿元、4.48亿元、3.96亿元和4.27亿元，融资规模占项目投资总额的比例分别为55.15%、52.16%、56.48%和48.37%，不符合《关于保险资金投资股权和不动产有关问题的通知》（保监发〔2012〕59号）第二项第4条关于融资规模不超过项目投资总额的40%的监管规定。

 

上述子公司融资借款超过监管比例规定的行为，违反了《保险法》第一百零六条的规定。根据该法第一百六十四条，对该人寿保险公司罚款30万元；根据该法第一百七十一条，对投资项目行政负责人警告并罚款10万元, 对投资项目专业责任人警告并罚款10万元。

 

b.保险资金违规用于缴纳项目竞拍保证金

2019年4月，该人寿保险公司向XX基金投资5亿元，用于开发XX投资有限公司的某项目，约定用途为支付土地出让价款及工程建设款。实际过程中，该人寿保险公司投资金额5亿元经多次流转，扣除各流转银行账户原有余额后，仍有3.37亿元资金流入XX投资股份有限公司账户，用于某项目竞拍保证金。该人寿保险公司进行上述投资过程中，未详细核查资金用途，未能有效防范和纠正资金用途与约定用途不一致情况。保险资金用于缴纳项目竞拍保证金不符合《保险资金投资不动产暂行办法》（保监发〔2010〕80号）第十二条的规定，持有不动产相关金融产品期间未严格履行职责、投后管理不到位违反了该暂行办法第二十三条的规定。

 

上述保险资金违规用于缴纳项目竞拍保证金、资金用途与约定用途不一致行为，违反《保险法》第一百零六条的规定。根据该法第一百六十四条，对该人寿保险公司罚款30万元；根据该法第一百七十一条，对投资项目行政负责人警告并罚款7万元, 对投资项目专业责任人警告并罚款7万元。

 

c.关联方长期占用保险资金

截至2019年6月30日，该人寿保险公司涉及股东关联方的7个项目应收利息共计90笔，金额合计9.44亿元，其中10笔应收利息账龄达1年以上，金额合计1.13亿元。截至检查日，该公司投资于XX基金、XX基金的2笔项目投资资金合计18亿元，被股东关联方无偿占用超过2年。该公司未针对此类资金占用问题建立相应的制度机制，未就投资本金、利息、罚息、违约金等归还事项与有关各方签订明确协议，也未就推动款项回收采取其他有效措施。上述行为不符合《保险资金运用管理办法》（保监会令〔2018〕1号）第五十八条、《保险公司关联交易管理办法》（银保监发〔2019〕35号）第二条及《关于保险资金投资股权和不动产有关问题的通知》（保监发〔2012〕59号）第三项第1条的规定。

 

上述关联方长期占用保险资金的行为，违反了《保险法》第一百零六条的规定。根据该法第一百六十四条，对该人寿保险公司罚款30万元；根据该法第一百七十一条，对分管投资管理中心的副总经理警告并罚款7万元，对负责财务核算与资金管理的总经理助理警告并罚款7万元。（银保监罚决字〔2021〕3号）

 

观点与建议：保险资金规模大、期限长、成本低、来源稳定，从2023年上半年五家保险上市公司披露的数据来看，各上市险企的原保险保费收入都较去年同期有所上升。保险资金的特质使其能够成为资本市场的重要投资力量，有专家认为，随着保险资金运用改革的不断深化，保险资金将更有效地发挥经济社会发展“稳定器”的作用。[2]但也正是因为这些特质，保险资金的运用应当坚守稳健性、安全性原则，在保障安全的前提下获取投资收益。

 

为更好发挥保险资金推动经济社会发展之作用，保险机构需进一步优化内控机制，包括：

（1）完善保险资金运用制度

即完善保险资金在资本市场运用过程中的事前风险评估、事中监测与识别以及事后的追责制度，加强公司财务管理。在公司治理方面明确并落实“三会一层”及其他责任人员在保险资金运用方面的职责，在人员的聘用与管理方面严格把关，让具有专业资质与职业道德的人员担任管理职责。

 

（2）实行递延薪酬制度

保险机构可根据经营情况和风险成本分期考核情况向高级管理人员和相关员工发放绩效薪酬，若在规定期限内其（包括离职人员）职责范围中的风险损失超常暴露的，可将相应期限内已向其发放的绩效薪酬全部追回，并止付所有未支付部分。以此种方式起到避免公司董监高及其他与保险资金运用有重要关系的人员逃避责任、督促其尽职履责的效果。

 

（3）严格控制控股股东等关联方占用保险资金

保险机构应严格执行《银行保险机构大股东行为监管办法（试行）》等相关法律法规的规定，明确股东权利边界，采取严格措施防止股东通过各种方式与公司进行不当关联交易，充分评估开展关联交易的必要性和合理性，并按照监管要求加强相关重要信息的披露。

 

3.市场准入类

《中华人民共和国保险法》第八十一条：“保险公司的董事、监事和高级管理人员，应当品行良好，熟悉与保险相关的法律、行政法规，具有履行职责所需的经营管理能力，并在任职前取得保险监督管理机构核准的任职资格。”

保险公司高级管理人员的范围由国务院保险监督管理机构规定。

 

《中华人民共和国保险法》第八十四条：“保险公司有下列情形之一的，应当经保险监督管理机构批准：

（一）变更名称；

（二）变更注册资本；

（三）变更公司或者分支机构的营业场所；

（四）撤销分支机构；

（五）公司分立或者合并；

（六）修改公司章程；

（七）变更出资额占有限责任公司资本总额百分之五以上的股东，或者变更持有股份有限公司股份百分之五以上的股东；

（八）国务院保险监督管理机构规定的其他情形。”

 

案例十四：聘任不具有任职资格人员

2019年8月30日，某保险集团股份有限公司任命XX为党委书记、总裁，并要求“请按有关规定办理”。XX在未取得高管任职资格核准情况下，存在以总裁名义主持总裁办公会议、签发公司经营相关重要文件、在公司年度会议讲话等行为，实际履行高管职责。上述聘任不具有任职资格人员的行为违反了《保险法》第八十一条规定，根据该法第一百六十七条，责令该保险公司立即改正，并处罚款5万元；根据该法第一百七十一条，对XX给予警告，并处罚款5万元。（银保监罚决字〔2021〕8号）

 

案例十五：未经监管部门批准变更分支机构营业场所

2022年3月至2022年6月，某人寿湖北分公司XX营销服务部租赁XX中心X座X层XX号作为XX营销服务部临时职场。2021年10月至2022年5月，某人寿湖北分公司XX支公司租赁XX中心X号楼第X层XX号房作为XX营销服务部新筹团队临时职场。2022年2月至2022年6月，某人寿湖北分公司XX支公司租赁XX广场商业区一期X栋X层XX号房作为XX营销服务部临时职场。2021年7月7日，某人寿湖北分公司XX营销服务部租赁XX二期X号楼X层作为XX营销服务部职场。上述新增营业场所均未经监管部门批准。

 

上述的行为，违反了《保险法》第八十四条规定，根据《中华人民共和国保险法》第一百六十二条对该人寿保险湖北分公司予以罚款8万元。根据《保险法》第一百七十一条对参与并策划上述违法行为实施的管理人员予以警告并罚款4万元的行政处罚。（鄂银保监罚决字〔2023〕29号）

 

观点与建议：在保险机构的市场准入违规问题方面，更为频发与突出的是保险机构聘任不具有任职资格的人员、临时负责人超期等高管准入问题。然而，前文中提及的保险业务的开展以及保险资金的运用都离不开具有相关专业资质与履职能力的人员队伍来予以保障。基于保险行业的特殊性，保险业机构的工作人员，特别是高级管理人员需要具备担任相关职务所需的知识、经验及能力。高管是保险机构内控管理的重要组成部分，欠缺资质的负责人对机构运营、业务开展、风险管理等方面的影响不可估量，为高管设立准入门槛以及严格把控管理人员的聘任是完善保险机构内控管理的基础与应有之义。

 

就保险机构的高管准入问题，《保险法》虽然对相应资质要求进行了规定，但在实践中仍不乏一些具有资质的人员实际担任管理职责。尽管不能断言不具有资格证书、未严格履行聘任程序等的相关人员就必然没有管理能力与资格，但保险机构的合规、健康、长远运营需要其在高管准入上建立严格制度，特别是总公司对其分支机构的管理层人员可进一步制定并严格落实聘用备案制以及聘用期间的定期考核制度。

 

五、公司治理问题

 

相关法规：《保险公司管理规定》第五十五条：“保险公司应当建立健全公司治理结构，加强内部管理，建立严格的内部控制制度。”

 

案例十六：公司治理不规范

a.监事会运行不规范，未按照时间要求召开监事会

某财险公司分别于2018年4月、2019年3月召开监事会，会议召开时间间隔超过6个月。

 

b.公司信息披露管理薄弱，披露信息不真实、不完整

一是披露不真实信息。截至2019年12月9日，该财险公司在2016年7月8日股东大会未召开的情况下，在官方网站披露了虚假的股东大会会议情况。二是披露不完整信息。截至2019年12月9日，该财险公司在官方网站未披露2016年8月16日召开的2016年临时股东大会情况；未披露2018年9月至2019年3月召开的共3次股东大会会议出席情况及表决情况；未披露2019年8月30日召开的2019年临时股东大会主要决议情况。

 

c.公司治理档案管理混乱，存在材料造假风险

上述公司治理不规范的问题，违反了《保险公司管理规定》第五十五条的规定。根据该规定第六十九条，对该财险公司予以罚款1万元。（银保监罚决字〔2020〕65号）

 

观点与建议：单从案例十七中的处罚金额来看，保险机构在公司治理方面的不规范看似较前述其他违法违规行为的违规成本要低。但实际上，混乱的公司治理模式带给保险机构的风险及危害是潜在且巨大的，它与保险机构在运行过程中易踩的其他“雷区”有着千丝万缕的联系，例如若在保险资金的运用过程中相关决策、执行、监管人员出现混同，未能形成互相制约与监督的关系，那么就难以保证保险资金运用的稳健性。保险机构“踩雷”，损害的不仅是自身的商誉及利益，更是容易波及消费者与整个市场环境。

 

（1）按照监管评估主动提升公司治理水平

2022年《银行保险机构公司治理监管评估办法》就监管机关对银行保险机构公司治理水平和风险状况的评估进一步在评估对象、机制、指标、结果应用等方面进行了调整与优化，也体现出对于银行保险机构在公司治理方面的监管日趋严格的态势。有机构认为，该监管评估办法的调整可有助于打破银行保险机构“按图索骥”被动式地按照检查指标倒推发展方向和制定工作方案的“应试”策略，主动重新审视公司治理现状，全方位、多角度地提升公司治理能力。[3]保险机构可以监管评估指标为指引，主动在党的领导、股东治理、关联交易治理、董事会治理、监事会和高管层治理、风险内控、市场约束、利益相关者治理等方面不断进行自我优化，提高公司治理评估等级。

 

（2）强化合规部门在公司治理中的作用

从公司治理角度谈保险机构的合规治理，就不得不提到《保险公司合规管理办法》规定的保险公司合规负责人制度。保险公司的法律合规部门应该在完善公司治理中发挥更大的作用，包括实施对于股东的资质审查与行为预警；承担公司章程的起草与修订；研究股东（大）会、董事会与管理层之间的权限边界；提示内部组织机构与关键岗位人员履职的监管要求；分析关联交易的类型及管理程序等。[4]

 

（3）塑造企业合规文化

对于保险机构的合规建设而言，合规文化的培养是合规管理能够切实发挥功效的基础。各保险机构可通过线上、线下的定期合规培训、合规交流，全员或部门的合规讲课互动、以及合规部门对公司员工关于合规要求进行教育和提示、向员工提供法律法规和专业操作标准方面的建议和培训等方式将合规文化渗透到合规制度及其实施当中，形成耳濡目染的合规环境。

 

六、互联网保险合规问题

 

当下，互联网平台以其在宣传保险产品、保险服务上的传播速度之快、辐射面之广、投放之精准成为开展保险业务的重要阵地。原银保监会在2020年6月30日发布的《中国银保监会有关部门负责人就<关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知>答记者问》中提到：“当前，互联网与保险结合产生的互联网保险业务快速增长，碎片化、小额化的互联网保险广泛触达各类消费者，互联网保险侵害消费者合法权益的问题也呈爆发式增长。”

 

案例十七：在自营及第三方网络平台上欺骗投保人

某财险在自营网络平台——官网和XX保险APP销售的“XX医疗险20XX”“XX旗舰版”“XX百万意外险”等5种产品的宣传销售用语与条款或事实不符。该财险公司通过第三方网络平台销售“重疾险”“XX医疗保障”的宣传销售用语与事实不符。上述自营网络平台宣传销售页面欺骗投保人的行为，违反《保险法》第一百一十六条的规定，根据《保险法》第一百六十一条，对该财险公司罚款30万元。上述第三方平台宣传销售页面欺骗投保人的行为，违反《保险法》第一百一十六条的规定，根据《保险法》第一百六十一条，对该财险公司罚款30万元。上述欺骗投保人的行为，根据《保险法》第一百七十一条，分别对直接负责的主管人员（负责公司日常管理工作的总经理、健康险事业部分管领导副总经理、事业部负责人）警告并罚款10万元。（ 银保监罚决字〔2021〕33号）

 

案例十八：第三方平台宣传销售页面欺骗投保人。

2019年12月至2021年12月，某财险公司通过第三方网络平台销售“XX保综合意外险”的宣传销售用语与事实不符。上述行为违反了《中华人民共和国保险法》第一百一十六条的规定。根据《中华人民共和国保险法》第一百六十一条的规定，鉴于该公司2021年7月19日因“第三方平台宣传销售页面欺骗投保人”问题受到过中国银保监会行政处罚（银保监罚决字〔2021〕33号），该公司此次违规行为发生在受到行政处罚后两年内，决定对该财险公司予以罚款30万元。（鄂银保监罚决字〔2023〕19号）

 

观点与建议：“互联网”与“保险”相结合形成的互联网保险业务是监管的重点领域，从2021年初实施的《互联网保险业务监管办法》来看，监管对于包括保险销售在内的各个环节的合规性提出了更为明确且更高的要求。互联网保险的发展，为保险行业带来的不仅是一个新的销售宣传平台，随着人工智能、大数据、区块链等技术的发展，互联网保险领域已经出现且在将来会催生出更多保险新业态、新形态。当前我们所熟知的“运费险”，在保险销售形式、保险责任、保险期限等方面上都与传统保险存在显著区别，却能够兼顾商家与消费者双方的需求。而一些保险公司在疫情期间于网络平台上推出的“新冠感染险”“隔离险”却从曾经的火爆销售到如今成为难理赔、争议多发的代表。原银保监会曾在2022年发布《关于规范“隔离”津贴保险业务经营有关问题的紧急通知》要求保险机构设计合理产品、不得作误导宣传、充分行使告知义务等。“新冠险”的大起大落虽有其特殊性，但保险机构可从其中吸取经验教训，在合规运营的前提下开展互联网保险业务。因本文篇幅有限，作者将在后续另起新作对互联网保险领域的合规性问题进行专项研究与分析。

 

七、结语

 

当前，保险行业回暖趋势明显，互联网保险领域别有洞天且大有可为。唯有在各个机构内部坚定不移地开展合规建设，方能令保险行业“拨云见日”，保险行业的发展才会更加明朗健康。国家金融监督管理总局局长李云泽在《奋进新时代 迈步新征程 启航新监管——在第十四届陆家嘴论坛上的开幕辞及主题演讲》中表示要“引导金融机构牢固树立正确经营观、业绩观和风险观，强化公司治理、转换经营机制、完善管理流程，加快建立中国特色现代金融企业制度。”保险机构作为中国特色现代金融企业的重要组成部分，应将合规治理镌刻在其经营运行的全过程、各方面，以更加优化的公司治理、更有力的内控机制、更科学的经营机制在新征程上继续奋楫前行。